mardi 13 janvier 2009 13:48:19

PRESENTATION

Des initiatives institutionnelles : comment faciliter l’accès aux soins- L’expérience d’une équipe de terrain.

Docteur Patrice SIMON, Équipe DIAPSY 91, Essonne

Je vais vous parler d’un dispositif d’accès aux soins psychiatriques, DIAPSY 91 – ce qui signifie : Dispositif Intersectoriel d’Appui pour l’accès aux soins Psychiatriques des personnes démunies dans l’Essonne.

Cette expérience peut constituer une réponse – quoique partielle – aux problèmes d’accès aux soins des personnes démunies. Ce type d’équipes se multiplie actuellement en France, mais elles ont toutes des caractéristiques qui les différencient.

Je commencerai par un état des lieux avant de vous décrire ce que nous faisons concrètement sur le terrain.

Tout d’abord, les besoins non satisfaits en termes de prise en charge psychiatrique des personnes en situation de précarité sociale :

Tous les acteurs du champ social soulignent le nombre grandissant de personnes présentant des troubles psychiatriques ou une souffrance psychique et qui n’ont aucune prise en charge psychiatrique. De plus, les travailleurs sociaux disent ne pas souvent parvenir à trouver un interlocuteur au sein de l’institution psychiatrique publique.

Ainsi, les professionnels de la précarité sociale constatent qu’il y a des difficultés dans l’accès aux soins psychiatriques de leurs bénéficiaires.

Les causes de ces difficultés sont multiples. Je vais essayer d’en décrire les principales :

Une partie des difficultés est liée au fait que non seulement ces personnes sont exclues socialement, mais également qu’elles s’excluent souvent elles-mêmes du soin en raison de leur extrême isolement et des problèmes d’identité personnelle et sociale que cet isolement génère.

Les difficultés identifiées pour ce qui concerne les pathologies somatiques sont renforcées dans le cadre de la pathologie mentale. Celle-ci, en effet, provoque souvent un déni des troubles (le sujet ne peut pas reconnaître ses troubles). Dans ces conditions, comment cette personne peut-elle demander de l’aide, demander des soins, les accepter ? Mais, même quand le patient a conscience de ses troubles et demande à être aidé, il manifeste souvent une réticence, voire une opposition vis-à-vis du soin psychiatrique, parce que la pathologie psychiatrique est toujours vécue comme stigmatisante.

Il existe des difficultés qui proviennent de la psychiatrie elle-même.

D’une part, beaucoup de psychiatres ne conçoivent pas de donner des soins aux personnes qui n’en font pas une demande tout à fait explicite. Or, c’est souvent le cas des personnes à la rue, ou des personnes en situation de précarité, dont la demande est rarement explicite. De plus, la demande est souvent formulée par le travailleur social, qui sert d’intermédiaire avec la personne qu’il prend en charge, et pas par cette dernière.

D’autre part, l’organisation de la psychiatrie en Secteurs repose sur une modalité géographique d’accès aux soins : c’est le domicile de la personne qui détermine dans quel Secteur de psychiatrie elle sera prise en charge. Ce qui veut dire qu’à partir du moment où vous n’avez pas de domicile fixe, vous ne relevez légalement d’aucun Secteur. Dans la plupart des départements, les Secteurs de Psychiatrie ont mis en place un système reposant sur la date de naissance du patient, permettant de déterminer le secteur de prise en charge.

Par ailleurs, les « grands exclus » (ceux qui vivent de manière permanente dans la rue), lorsqu’ils présentent des troubles psychiatriques, sont souvent hospitalisés sous contrainte. Par exemple, à l’occasion d’un trouble du comportement sur la voie publique, une Hospitalisation d’Office sera prononcée. Mais dès leur sortie, ces personnes échappent au suivi ambulatoire prévu dans les Centres Médico-Psychologiques. Elles ne sont revues, le cas échéant, qu’à l’occasion d’une autre hospitalisation sous contrainte. En conséquence, ces grands exclus « désespèrent » un peu les équipes de psychiatrie, qui finissent par désinvestir leur prise en charge.

Enfin, la psychiatrie se paupérise : non seulement la démographie médicale en psychiatrie est en chute, mais les hôpitaux psychiatriques ne parviennent plus à recruter des infirmiers ou infirmières. Pour ce qui concerne ces derniers, la situation est encore plus dramatique en psychiatrie que dans les services de soins somatiques.

Les professionnels de la psychiatrie et du champ social sont dans une méconnaissance mutuelle concernant leur manière de travailler. Chacun ignore le cadre, les moyens, les limites d’intervention de l’autre. Par exemple, quand un travailleur social interpelle un Secteur de psychiatrie, il ignore les limites légales dans lesquelles la psychiatrie peut intervenir et il est parfois déçu par la réponse, qui ne lui paraît pas adaptée. Cela génère de la frustration, voire du ressentiment ou de l’hostilité.

Pour ce qui concerne DIAPSY 91, l’équipe que j’anime dans l’Essonne :

Il s’agit d’une équipe intersectorielle départementale, c’est-à-dire intervenant sur les 16 Secteurs de psychiatrie générale de l’Essonne. Cette équipe est composée de 6 personnes : un médecin psychiatre (moi-même), une psychologue clinicienne, deux infirmiers, une assistante sociale et une secrétaire.

Nos missions sont les suivantes, la première étant notre mission de base :

Faciliter l’accès aux soins psychiatriques des personnes démunies ;

Instaurer ou restaurer un lien direct entre le secteur social et le secteur psychiatrique. (Initialement, notre équipe était destinée à disparaître une fois que ce lien serait renoué ; mais il s’agissait d’un but assez illusoire : au gré du renouvellement des salariés impliqués dans ce travail, les liens sautent ou s’effilochent et il faut les retisser de nouveau ; en conséquence, les équipes comme les nôtres ont désormais vocation à se pérenniser.)

Les modalités d’intervention de DIAPSY :

Nous intervenons essentiellement à la demande des travailleurs sociaux – ce n’est pas le cas de toutes les équipes, mais c’est une modalité qui nous est apparue pertinente. Un travailleur social nous interpelle en général pour une situation individuelle.

Notre intervention consiste d’abord à rencontrer la personne qui suscite une inquiétude ou une interrogation chez notre partenaire du champ social. La rencontre se fait sur un lieu qui est déterminé par la personne concernée, ce qui est important parce que cela lui permet de choisir le lieu qui la rassure le plus. Cela peut être une Maison Départementale des Solidarités, un Centre d’hébergement d’urgence, un CHRS, un Accueil de jour, un domicile, un foyer de type SONACOTRA, un lieu associatif, une administration quelconque, un squat … cela peut être la rue – j’expliquerai que c’est assez rarement le cas. Donc, cela peut être à peu près n’importe où : l’important est de comprendre que nous nous déplaçons auprès des personnes dans un lieu qu’elles ont choisi.

Lors de cette rencontre, nous faisons une première évaluation de l’état psychologique ou psychiatrique de la personne que nous avons en face de nous. En fonction de cette évaluation, nous déterminons la nécessité ou pas de soins psychiatriques ou psychothérapiques.

Dans le cas où nous considérons que les soins sont utiles, nous proposons à la personne concernée une orientation vers un soin psychiatrique ou psychothérapique.

Si les soins ne nous paraissent pas nécessaires ou ne peuvent être mis en place, nous l’expliquons à l’intervenant social et cherchons avec lui la réponse la plus adaptée à la problématique de la personne rencontrée.

Lorsqu’elle est décidée, l’orientation se fait essentiellement vers la psychiatrie publique : ce sont parmi nos interlocuteurs, les rares que l’on puisse solliciter de manière simple, même si la psychiatrie publique a des difficultés. Nous sommes, dans ce cadre-là, des facilitateurs tout à fait évidents de prise en charge, parce que nous avons souvent des liens privilégiés avec les équipes de psychiatrie de Secteur, mais également parce que ces dernières savent que si nous nous s’adressons à elles, c’est qu’il existe une nécessité réelle de soins. Ainsi, le plus souvent, nous orientons les personnes vers les Centres Médico-Psychologiques (CMP), qui sont les lieux de consultation ambulatoire de la psychiatrie de Secteur.

Le cas échéant, quand nous constatons que la demande est un peu fragile, nous accompagnons physiquement les personnes pour le premier contact avec le Secteur de psychiatrie. Parfois, nous les accompagnons un petit peu plus dans la durée, dans la perspective d’une prise en charge stable, parce que le premier contact peut être sans lendemain (c’est assez fréquent en psychiatrie).

En revanche, nous n’effectuons pas de suivi au long cours. Tout d’abord parce que c’était une condition de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation lors de la création de l’équipe : ne pas se « substituer » au travail de Secteur. Ensuite, parce que le retour des personnes exclues dans les dispositifs de droit commun, en particulier sanitaires, constitue un élément important de leur réinsertion sociale. Nous devons tenter de diriger toutes les personnes que nous rencontrons vers le système sanitaire de droit commun.

Je voudrais souligner que l’apport majeur d’équipes telle que la notre procède de leur capacité à aller vers les gens. Aujourd’hui, la psychiatrie de Secteur a des difficultés pour sortir des murs du CMP, du fait essentiellement d’une diminution des moyens de fonctionnement. C’est particulièrement vrai pour les psychiatres, même s’il existe des exceptions. Et je crois que plus les personnes sont désocialisées, plus il est nécessaire d’aller vers elles, au moins pour les premiers contacts. On ne peut plus se contenter de les attendre dans un bureau du CMP : cela ne fonctionne pas.

Il m’apparaît important, à ce stade de mon exposé, de vous décrire quels sont nos partenaires.

D’un côté, il y a les Secteurs de psychiatrie de l’Essonne. La plupart des membres de DIAPY a travaillé dans un de ces Secteurs, ce qui facilite la connaissance du terrain et la qualité des liens.

De l’autre, les partenaires du champ social. Ils sont extrêmement nombreux. J’en citerai plusieurs, de manière à souligner la diversité des interlocuteurs qui nous sollicitent :

Les MDS (Maisons départementales de solidarité, anciennes Circonscriptions d’action sociale du Conseil général) ; les RLA (Réseaux locaux d’appui), qui gèrent le RMI ; les CCAS (Centres communaux d’action sociale) ; le 115 de l’Essonne ; les Missions locales ; les associations de Prévention spécialisée ; la PJJ (Protection judiciaire de la jeunesse) ; le SPIP (Service pénitentiaire d’insertion et de probation) ; les CLIC (coordinations gérontologiques) ; les Epiceries sociales ; les PMI ; les bailleurs sociaux ; la CPAM ; la DDASS …

Nous sommes également souvent sollicités par les différentes structures d’hébergement social ou les résidences collectives : les Centres d’hébergement d’urgence ; les CHRS (Centres d’hébergement et de réinsertion sociale) ; les CADA (Centres d’accueil des demandeurs d’asile) ; les foyers de tous types : ADEF, SONACOTRA …

Nous avons aussi comme interlocuteurs les associations caritatives qui interviennent dans le champ social : Croix rouge, Secours catholique, Restos du cœur …, et diverses associations, comme Vie libre (association d’anciens buveurs), l’UNAFAM (Union nationale des familles et amis de malades psychiques) …

Enfin, nous sommes sollicités par des structures sanitaires, ce qui peut apparaître paradoxal puisque, théoriquement, elles sont au cœur de l’accès aux soins : des hôpitaux, des médecins généralistes libéraux (qui, il est vrai, ne sont pas des spécialistes de la psychiatrie), des CMP même …

En dehors de cette modalité d’intervention au quotidien, DIAPSY est impliqué dans diverses actions :

- Nous tenons une permanence hebdomadaire dans un Accueil de jour. Jusqu’à aujourd’hui, malgré notre souhait, nous n’avons pu investir qu’un seul Accueil de jour sur les deux fonctionnant dans l’Essonne. Vous le constatez : il existe assez peu de lieux pour accueillir en journée les personnes sans domicile fixe dans ce département.

- Nous participons à un dispositif qui, jusqu’à présent, n’était mis en place que sur la période hivernale, la « Maraude » de l’Essonne, gérée par la Croix-Rouge. Il s’agit d’un dispositif comprenant cinq salariés, fonctionnant tous les jours de 20 heures à 3 heures du matin. La maraude apporte de l’alimentation, des vêtements, de la parole, du lien et met à l’abri des gens qui le souhaitent. Une infirmière de DIAPSY y est présente une nuit par semaine.

- Nous participons à la mise en place d’un Réseau local de santé mentale sur la ville d’Évry, préfecture du département de l’Essonne, sous l’égide de la municipalité. C’est une expérience qui nous intéresse pour la suite.

- Nous participons à un dispositif assez original, la « cellule d’alerte » de la ville d’Évry. Il s’agit d’un dispositif réunissant, de manière régulière et en tant que de besoin, différents protagonistes : les travailleurs sociaux intervenant sur la ville, un représentant de la police municipale, le médecin coordinateur de la ville, des représentants du CMP local, et moi-même. La « cellule d’alerte » examine les situations de crise, voire d’urgence, signalées par l’un de ses membres et tente de déterminer la réponse adaptée. En particulier, la « cellule d’alerte » évalue la nécessité de mettre en place une hospitalisation sous contrainte ou si des modalités alternatives peuvent être mises en œuvre pour l’éviter. Si une hospitalisation sous contrainte est décidée, la police municipale interviendra en soutien, non seulement pour les hospitalisations d’office, mais également dans le cadre des hospitalisations à la demande d’un tiers, ce qui constitue une spécificité du dispositif.

Pour ce qui concerne la seconde mission de DIAPSY, celle d’instaurer ou restaurer un lien direct entre le secteur social et le secteur psychiatrique, il nous est apparu nécessaire de favoriser leur mutuelle connaissance pour qu’ils puissent trouver les bases d’une culture commune.

Dans ce but, nous mettons en place des actions de formation, d’information, ou de sensibilisation, qui sont, dans un premier temps, dirigées vers les acteurs du champ social (mais tous nos partenaires y sont invités).

Une petite vingtaine de modules ont été organisés, sous différentes formes, depuis le cours quasi magistral jusqu’à la table ronde entre les participants invités et l’auditoire. Parmi les thèmes abordés, je citerai : sensibilisation à la psychopathologie, alcoolisme et autres addictions, les troubles graves du comportement – ce qui donne l’occasion de parler à la fois des hospitalisations sous contrainte et des questions de crise et d’urgence. Ces modules sont très interactifs. Nous avons mis en place des modules de formation/information plus classiques sur l’organisation et le fonctionnement de la psychiatrie publique, la législation des hospitalisations sous contrainte – ce qui est utile, aussi, aux travailleurs sociaux. Enfin, nous avons proposé des modules (qui sont très courus) sur les techniques d’écoute et d’entretien.

Nos projets pour l’avenir comportent un renforcement d’actions déjà existantes et la mise en place de nouvelles actions :

Développer les permanences dans les Accueils de jour et renforcer notre présence dans la « Maraude » de l’Essonne ;

Développer et renouveler les actions de formation/information ;

Mettre en place des actions de type « échanges de pratiques ». Ceci est important pour développer une culture commune entre champ psychiatrique et champ social. La psychiatrie a certainement des choses à apprendre au champ social, mais la réciproque est également vraie ;

Mettre en place un véritable travail en réseau, idéalement à travers la constitution d’un Réseau « santé mentale et précarité », puisqu’il y a des textes réglementaires qui le permettent. C’est une perspective vers laquelle nous souhaitons nous orienter, mais se pose la question du personnel et des moyens qui s’y rattachent.

En guise de conclusion, je voudrais revenir sur une singularité que j’ai relevée dans ma présentation de notre action quotidienne : nous touchons essentiellement des gens qui ne sont pas totalement exclus ; il s’agit en règle générale d’allocataires du RMI bénéficiant encore d’une prise en charge sociale. Nous atteignons peu les grands exclus vivant depuis des années dans la rue, sans véritable suivi social.

Les motifs en sont divers :

D’une part, il existe une réelle difficulté à aborder directement les personnes à la rue. Une telle démarche, vécue comme une intrusion, expose souvent à des refus, parfois violents.

D’autre part, il y a assez peu de lieux identifiés, tels les Accueils de jour, où nous pourrions engager un indispensable travail de lien sur le long terme.

De plus, en journée, beaucoup de personnes vivant dans la rue se rendent à Paris pour bénéficier de prestations plus nombreuses et mieux organisées que dans l’Essonne, voire pour faire la manche.

Cependant, notre action principale auprès d’une population qui n’est pas encore totalement exclue permet, parce que on intervient dès cette étape-là, de prévenir le basculement dans des situations de grande exclusion. C’est une évidence, plus on intervient tôt dans le processus d’exclusion et plus on se donne des chances de stopper le processus. Notre action actuelle auprès de personnes précarisées présentant une souffrance psychique ou des troubles psychiatriques avérés permet d’éviter le basculement d’un certain nombre d’entre eux dans la grande exclusion – ce qui constitue l’évolution prévisible si l’on n’intervient pas. Il n’est évidemment pas question pour autant d’abandonner le travail auprès des grands exclus. Le renforcement de notre présence dans les Accueils de jour et la « Maraude » de l’Essonne est destiné à améliorer notre capacité d’action auprès d’eux.